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Formulario de alta de clientes

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    Teléfono Particular:

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    Calle:

    Altura:

    Piso y departamento:

    Localidad:

    CP:

    Provincia:

    Observaciones del domicilio (si es necesario):

    -

    TIPO DE ASISTENCIA:

    -

    -

    FORMA DE PAGO:

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    Usted va a pagar a través de:

    TARJETA DE CRÉDITOTARJETA DE DÉBITO

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    Mes de Vto. del plástico:

    Año de Vto. del plástico:

    Nombre completo del titular tal como figura en el frente del plástico:

    16 dígitos del frente de la tarjeta:

    ¿El titular del medio de pago es el mismo que el titular del servicio?

    SINO

    Nombre y apellido:

    DNI del titular:

    Marca:

    Mes de Vto. del plástico:

    Año de Vto. del plástico:

    Nombre completo del titular tal como figura en el frente del plástico:

    16 dígitos del frente de la tarjeta:

    ¿El titular del medio de pago es el mismo que el titular del servicio?

    SINO

    Nombre y apellido:

    DNI del titular:

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    COMO CONOCIÓ NUESTROS SERVICIOS:

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    Especifique

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