PERSONAS FÍSICAS

    DATOS PERSONALES:

    -

    Nombre Completo

    DNI:

    Fecha de Nacimiento:

    Estado Civil:

    Nacionalidad:

    E-mail:

    Teléfono Celular:

    Teléfono Particular:

    -

    DATOS DEL DOMICILIO:

    -

    Calle:

    Altura:

    Ciudad:

    CP:

    Provincia:

    Observaciones del domicilio (si es necesario):

    -

    TIPO DE ASISTENCIA:

    -

    -

    PRODUCTO:

    PLAN INFINITY

    PLAN 300

    -

    DATOS DEL VEHICULO:

    -

    Año:

    Marca:

    Modelo:

    Color:

    Patente:

    -

    PRODUCTO:

    PLAN 100 CLASICO

    PLAN 500 PLUS

    PLAN INFINITY

    -

    DATOS DEL VEHICULO:

    Año:

    Marca:

    Modelo:

    Patente:

    Color:

    -

    PRODUCTO:

    BICI INFINITY

    100 AVENTURA

    20 URBANO

    -

    DATOS DEL RODADO:

    Año:

    Marca:

    Modelo:

    Color:

    Otras características:

    -

    FORMA DE PAGO:

    -

    Usted va a pagar a través de:

    Nombre completo del titular tal como figura en el frente del plástico:

    16 dígitos del frente de la tarjeta:

    Marca:

    Mes de Vto. del plástico:

    Año de Vto. del plástico:

    ¿El titular del medio de pago es el mismo que el titular del servicio?

    SINO

    Nombre y apellido:

    DNI del titular:

    Nombre completo del titular tal como figura en el frente del plástico:

    16 dígitos del frente de la tarjeta:

    Mes de Vto. del plástico:

    Año de Vto. del plástico:

    ¿El titular del medio de pago es el mismo que el titular del servicio?

    SINO

    Nombre y apellido:

    DNI del titular:

    Nombre completo del titular de la cuenta:

    Número de CBU (22 dígitos):

    ¿El titular del medio de pago es el mismo que el titular del servicio?

    SINO

    Nombre y apellido:

    DNI del titular:

    Observaciones o comentarios:

    -

    COMO CONOCIÓ NUESTROS SERVICIOS:

    -

    Especifique

    ¿Deseás recibir información sobre productos y servicios de AUXILIO 24?
    SiNo

    Autorizo a Auxilio24 a requerir el débito de la cobertura contratada utilizando el medio de pago elegido en este formulario.